大阪合気道自主稽古会

合気道経験者のための不定期な稽古会です。忙しくて道場に通えないが時々稽古したくなる人向け。流派は問いません。

繰返される「スケープゴートによる幕引き」という予定調和

 私達は"薬害エイズ事件(不適切な表現。本当は「輸血事故」)"が結局何であったか、ある程度共通の理解を持っているでしょうか?

1980年代、血友病の患者に使われる「濃縮凝固因子製剤」(人の血から作られる)に未知のウイルスが混入していることが分かりました。それはのちにHIVと呼ばれるウイルスであったため多くの人が亡くなったことがありました。

 

血友病とは、出血を止めるための蛋白を十分に作れない病気です。血管がたえず伸び縮みさせられる関節の内部では誰でも少しは出血していますが、止血蛋白があればすぐ止まるので気付きません。しかし止血できなければ皮膚がパンパンに張り切るまで出血し続け、大変痛いのです。そして出血を繰り返すと関節はだんだん固まって動かしにくくなってしまいます。脳の出血なら即、命にかかわります。そんな重症の患者たちにとって、注射したとたんにたちまち血が止められる濃縮凝固因子製剤は待ちに待った福音であり、それが自宅でいつでも自己注射できるということは、長い血友病の歴史の中で初めて「健常人と同じ生活ができる」「同じ寿命が望める」ということを意味したのです。

あれはなんだったのか?いまだに「巨悪のお上」と「弱者の庶民」の対立像(例えば産学癒着、寄付金目当ての悪だくみ)という、日本人お気に入りのストーリーを思い浮かべる人が多いのではないでしょうか。

それはあの時、私たちが結論をだすことを放棄したためです。

現実は与えられるエンターテイメントとは違って理不尽で、ドラマチックな盛り上がりやスッキリ気持ちの良い結末などないということを受入れなかったのです。

アマゾンでキーワード検索したことがあります。時流に耐えられず絶版になった、陳腐な陰謀論的ゴシップ本ばかりが細々と沢山引っかかります。あの大事故すら時代遅れで流行らない話題にすぎないのか、しっかりした記録がまるで残ってないのかと暗澹たる気分になりました。その中で唯一これは良かったと思った本が今回紹介する「阿部英医師 『薬害エイズ』事件の真実」(現代人文社,2008)です。時系列も正しく、時代の医療的認識は当時問題に従事しておられた先生方の印象と合致します。当時の弁護団ミドリ十字社員など複数の当事者によって書かれました。

安部英医師「薬害エイズ」事件の真実

安部英医師「薬害エイズ」事件の真実

 

  一言でいえば、現場の事故の多くはシステムエラーであり、事故が起きたときにシステムを調べ上げることが改善・予防の大前提です。本来エラーを起こした個人が誰であるか、ましてやその個人がいかなる人格の者であるかは重要でないのです。しかし日本では犯人探し(いない場合は、大衆に憎まれる、悪意を持ってエラーを行った悪人役を作り上げる)に腐心するため、関係者は口を閉ざし、肝腎のシステム調査が進みません。個人を叩きのめしても、事故の再発は防ぐことができません。

以下引用

”…誰の責任でもない悲劇が存在することもまた事実です。しかし、わが国のマスメディアには、悲惨な被害者が現実に存在するにもかかわらず、誰の責任をも問えないという苦しい現実を受け入れられない弱さがあるのではないでしょうか。だから悲劇がある以上その犯人が居るはずだ、という感情的な反応に終始し…スケープゴートを作り上げ、思考停止による一件落着という結末を選んだとも言えるのです。” (p180)

 さて、1人の医師が、危険かもしれない濃縮製剤でなく当時から見て従来製剤であるクリオに戻すよう医師らを指導すべきだったと責められました。しかし海外の曖昧な噂にすぎないウイルスのリスクを恐れて、やっと人生を手に入れた患者達から濃縮製剤を取り上げて、病院でしか投与できない不便で高価で止血力の弱いクリオに戻ることなどありえない、というのが当時の空気でした。世界の血友病団体も、そのような勧告は出していませんでした。仮に結果論ではそれが良かったとして、その空気を専門外の個人(医者は医療の専門家であってウイルス学や疫学、まして医療行政については素人)の判断に帰した。日本より被害者数の多かった他の国々では最先端の研究チームが結成され多国間議論を重ねながら奮然と調査している問題の責任を、たった1人に負わせて済まそうとした唯一の国だったのです。

 今ふりかえると冗談のように愚かです。しかしここで、「そんな当時の検察やマスコミや先のゴシップ本の著者は、なんて悪人なんだろう」と思った人は、一番の責任者です。

 現場の第一線で最も熱心に問題に取り組んできたからこそ目立ってしまった「出る杭」を、証言台に立たせて見世物のように叩けば溜飲をさげて大人しくなるだろう、と政府やマスコミに思わせているのは、そんな人のそんな他人事な思考だからです。

結局あの極悪人は犯人ではなかった、と皆が白けたところで、なにも得られないまま、むしろ最も熱心な医者を1人死なせて幕引き。本には付録として、第一審判決文全文のCD-ROMがついています。

 

もう一冊。そのころ世界では前述の如く、時間や資源や労力をスケープゴート探しに費やすかわりに、未来の改善のために使っていました。例えばアメリカでは医師や行政の責任を問うのではなく、なぜ起こったか、今度同様のことが起こりうるがどのように対処すべきなのかが徹底的に分析され、素晴らしいレポートが生み出されました、

この調査は

”いかなる個人的な 集団的な決定に対しても法的責任を求めたり避難を加えようとするものではない。…得られた教訓を、未来の指導者たちに提供することを目的としている”(まえがき)

HIV And the Blood Supply: An Analysis of Crisis Decisionmaking

HIV And the Blood Supply: An Analysis of Crisis Decisionmaking

 

 

医療はつねに未完成です。今もこれからも必ず同じことは起きます。だれに責任あろうとなかろうと、損害を被った患者を遅滞なく救いだし保障してから、社会全体のシステムを国民全員の責任と主体性をもって正面から評価できる成熟度が、日本人には求められます。それは極度に発達した医療という巨大な馬を乗りこなすには必須です。馬での事故を、乗り手の腕不足と捉えて乗馬訓練に励むかわりに、馬を危険で邪悪な怪物としてヒステリックに叩き殺すことしかできない集団は、馬を使う資格はない。そんな馬に跨る夢を見るには、今の私達はまだ幼稚すぎるのです。